ROZDZIAŁ 10
Choroby szyjki
macicy
RAK SZYJKI MACICY
ZMIANY NABŁONKA
Szyjka stanowi dolną jedną trzecią część macicy. Wyróżnia się dwie części szyjki macicy: wewnętrzną
- endocervix i pochwową (ectocervix). Granica między tymi dwiema częściami jest wyraźna. Wyznacza
ją rodzaj nabłonka wyścielającego szyjkę macicy, dobrze widocznego zwłaszcza u nieródki w okresie
pokwitania.
Wysoki nabłonek
wydzielający śluz
Po pokwitaniu i po rozpoczęciu życia płciowe-
go pojawiają się zmiany w strefie przejściowej
nabłonka. Na początku zmiany te są bardzo
dyskretne i wyrażają się rozrostem komórek
rezerwowych strefy przejściowej. Zmiany te są
prawdopodobnie indukowane przez łagodne re-
akcje zapalne w strefie przejściowej, pociągają-
ce za sobą złuszczanie się komórek walcowa-
tych.
Nabłonek wielo-
warstwowy płaski
nierogowaciejący
Ectocervix
Endocervix
DYSPLAZJA
Strefa przejściowa
Mianem tym określa się wyraźne zmiany cha-
rakteru nabłonka. Na początku walcowaty, wy-
dzielający śluz nabłonek strefy przejściowej za-
nika i jest zastępowany przez nabłonek wielo-
warstwowy płaski. Zjawisko to nosi nazwę me-
taplazji i należy je odróżnić od prawdziwej dys-
plazji. Metaplazja nie jest stanem chorobowym .
Nabłonek
walcowaty
Rozrost komórek
rezerwowych
W niektórych przypadkach nabłonek płaski wykazuje umiarkowaną aktywność rozrostową połą-
czoną z pewnym stopniem atypii komórkowej. Zjawisko to określamy mianem DYSPLAZJI.
Dysplazję uważa się za pierwsze z kolei zjawisko w serii zmian mogących wieść do wystąpienia
śródnabłonkowego tworzenia się nowotworu szyjki macicy (cervical intra-ephitelial neoplasia- CIN
) i następnie, do raka inwazyjnego.
Metaplazja płaskokomórkowa
Warstwy komórek wyraźnie rozgraniczone:
CIN 1 = dysplazja małego stopnia
Komórki płaskie na
powierzchni
Górne dwie trzecie zajmuje
normalny nabłonek
wielowarstwowy płaski
Owalne komórki
wielokątne tworzące
kilka warstw
Komórki warstwy
podstawnej obejmujące 1/3
wysokości całego nabłonka,
wykazują wysoką wartość
stosunku jądro- cytoplazma.
Znajdują się tu jądra
pleomorficzne (wielo-
kształtne )
Pojedyńcza warstwa
komórek podstawnych
ustawiona pod kątem
prostym do powierzchni
RAK SZYJKI MACICY
DYSPLAZJA (ciąg dalszy)
Wyróżnia się trzy stopnie zmian dysplastycznych odpowiadające nasileniu nieprawidłowości i aktyw-
ności jądrowej, lecz w praktyce nie jest możliwe zapewnienie ścisłych reguł pozwalających na klasyfika-
cję w indywidualnych przypadkach. Widuje się różnorakie nasilenie zmian, poszczególne stopnie mogą
płynnie przechodzić jeden w drugi. Zaliczenie do poszczególnych stopni zależy od patomorfologa oce-
niającego preparat.
CIN 2 = dysplazja średniego stopnia
Górna połowa
nabłonka wykazuje
prawidłowe uwarstwienie
nabłonka i prawidłowe
dojrzewanie komórek
Wielką trudność z diagnostycznego i rokownicze-
go punktu widzenia stanowi fakt, że zmiany dyspla-
styczne nie zawsze są zmianami postępującymi.
Przyjmuje się, że 50 % zmian dysplastycznych zani-
ka bez leczenia. Nie jest możliwe zróżnicowanie
między zmianami, które ulegają regresji a tymi, które
będą postępować, dlatego też wszyskie zmiany dys-
plastyczne wymagają leczenia.
Komórki podstawowe
zajmują dolną połowę
nabłonka
CIN 3 = dysplazja dużego stopnia
1. występować mogą
jedna lub dwie warstwy
nabłonka na po-
wierzchni
2. reszta komórek
jest niedojrzała z duży-
mi jądrami
3. mitozy są zjawi-
skiem występującym
powszechnie.
Nie podejmuje się wysiłków mających na celu róż-
nicowanie między CIN 3 a rakiem przedinwazyjnym
(carcinoma in situ), to jest rakiem, który mieści się
w granicach powierzchownej warstwy nabłonkowej
i który nie wykazuje znamion inwazji (naciekania)
leżącego pod nabłonkiem zrębu.
Zmiany te rozprzestrzeniają się na powierzch-
nię szyjki macicy.
Pełny obraz CIN - rak przedinwazyjny CaO
1) Prawie całkowity brak uwarstwienia.
2) Utrata biegunowości przez komórki, oś większości
komórek znajduje się pod kątem prostym w stosunku do
powierzchni, reszta jest ułożona bezładnie.
3) Nieprawidłowa wielkość jąder ze wzrostem wartości
stosunku jądro - cytoplazma.
4) Komórki tracą wygląd charakterystyczny dla nabłonka
płaskiego.
5) Figury mitotyczne występują we wszystkich poziomach.
Pełnoobrazowy CIN jest ostatnim stopniem rozwoju zmiany śródnabłonkowej przed wystąpieniem na-
ciekania przylegających tkanek. Przyjmuje się, że tylko 10 % zmian dysplastycznych osiąga ten stopień,
lecz nie jesteśmy w stanie zawczasu przewidzieć, które z przypadków dysplazji zmieszczą się w tych
10 procentach.
2 % całkowitej liczby dysplazji postępuje poza stadium tego raka przedinwazyjnego do stadium raka w
oczywisty sposób inwazyjnego. Proces ten jest powolny - przeciętnie trzeba dziesięciu lat od wystąpienia
pierwszych objawów dysplazji do konwersji w raka przedinwazyjnego.
RAK SZYJKI MACICY
Rozpoznanie CIN
CIN rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie badania rozmazów komórek pobranych z po-
wierzchni ectocervix. Rozmazy te muszą być pobierane z wielką starannością. Nieprawidłowy nabłonek,
szczególnie w przypadkach CIN 3, jest luźno związany ze zrębem i może zostać usunięty przez nadmier-
nie energiczne wstępne pocieranie gazikiem, co prowadzi do postawienia nieprawdziwego rozpoznania.
W większości przypadków zaawansowaną dysplazję wykrywa się w okolicy 40. roku życia, lecz
rozpiętość wieku sięga od lat 30 do ponad 70. Może być to albo wyrazem istotnej zmiany w epidemiologii
tego nowotworu albo wynikiem kampanii zachęcania wszystkich kobiet
do wykonywania rozmazów cytologicznych.
Pobranie ROZMAZU SZYJKOWEGO jest zabiegiem wykonywanym
ambulatoryjnie. Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskuje się korzystając
ze szpatułki Ayre’go.
Wprowadź wziernik do pochwy i uwidocznij szyjkę macicy. Włóż więk-
szy, zaokrąglony występ szpatułki do kanału szyjki macicy i obróć
szpatułką pełne koło zdrapując miejsce połączenia nabłonka płaskiego z
nabłonkiem walcowatym.
Tak uzyskany materiał rozprowadza się na szkiełkach podsta-
wowych, utrwala w mieszaninie równych części 95% alkoholu
etylowego i eteru i barwi się metodą Papanicolaou. Używa się
następujących barwników: 1) hematoksyliny do barwienia jąder,
2) oranżu G oraz 3) mieszanki brązu Bismarcka, eozyny żółtej i
Połączenie między
nabłonkiem płaskim
a walcowatym
zieleni jasnej. Barwniki 2 i 3 służą barwieniu cytoplazmy. Komórki dojrzałe wychwytują oranż G i eozynę,
zaś komórki niedojrzałe zieleń jasną.
Kiedy pobierać rozmazy szyjkowe: za skriningiem opartym na pobieraniu rozmazów szyjkowych
przemawiają dwie hipotezy,które są już prawie udowodnionymi faktami.
1. Rak inwazyjny może być wykryty we wczesnym stadium przedrakowym i zniszczony przez
usunięcie.
2. Występowaniie stanu przedrakowego może wynosić nawet więcej niż 10 lat.
Kiedy rozpocząć pobieranie rozmazów szyjkowych: Do tej pory nie ma ustalonych wytycznych
co do sposobu prowadzenia badań skriningowych.
TAK: rak szyjki macicy jest związany ze stosunka-
mi płciowymi i skrining powinien rozpoczynać się
równocześnie z podjęciem życia seksualnego.
Współcześnie oznacza to wiek mniej więcej 18
lat.
.
LECZ: nic się nie zyskuje podejmując leczenie
kobiet z pozytywnymi rozmazami wcześnie, zwła-
szcza, że samoistne wyleczenie może wystąpić u
młodych kobiet.
TAK: młode kobiety powinny być oswojone z po-
jęciem skriningu, najłatwiej to osiągnąć, gdy szukają
one porady w związku z jakimś stanem ginekolo-
gicznym, antykoncepcją lub ciążą. Umierające obe-
cnie na raka szyjki macicy kobiety należą głównie
do grupy kobiet, które nigdy nie miały pobranego
wymazu szyjkowego.
LECZ: rak szyjki macicy jest chorobą wieku śre-
dniego i rutynowy skrining powinien być zognisko-
wany na grupie kobiet w wieku 25-35 lat.
Kiedy zaprzestać pobierania rozmazów szyjkowych: Zgony z powodu raka szyjki macicy występują
do starości i nie ma żadnego klinicznego powodu, dla którego powinno się zaprzestać skriningu dopóki
pacjentka z niego nie zrezygnuje. Pierwszy rozmaz powinien być zawsze pobierany od każdej aktywnej
seksualnie kobiety bez względu na jej wiek.
Jak często pobierać rozmaz: U kobiet , u których uprzednio nie stwierdzono nieprawidłowości, odstęp
około trzech lat jest prawdopodobnie wystarczający. U kobiet liczących 35-45 lat zaleca się coroczne
pobieranie rozmazów - ma to na celu zabezpieczenie przed wynikami fałszywie negatywnymi.
228
ROZMAZ SZYJKOWY
INTERPRETACJA ROZMAZÓW SZYJKOWYCH Wyróżnia się trzy rodzaje rozmazów szyjkowych:
1. Negatywne Brak obrazu CIN
Komórki dwujądrzaste
Komórka endocervix
Dojrzała komórka
nabłonka płaskiego
Pewne różnice
rozmiarów jąder
Polimorfia
2. Podejrzane (wątpliwe) Oznacza to, że istnieje pewien stopień atypii komórkowej (CIN 1 ) który
może ulec normalizacji.
3. Dodatni ( pozytywny) Występują komórki nieprawidłowe, wskazujące na prawdopodobieństwo
istnienia złośliwego procesu nowotworowego ( CIN 2 lub CIN 3 ).
W CIN 2 rozmaz wykazuje współistnienie komórek
normalnych i dyskariotycznych ( z nieprawidłowymi
jądrami )
W CIN 3 prawie wszystkie komórki są nieprawi-
dłowe i mają duże jądra z „ chropowatą” chromaty-
ną.
Na ogół nie można różnicować
między CIN 2 i CIN 3 na podsta-
wie rozmazów, w tym celu koniecz-
ne jest badanie histopatologiczne
materiału uzyskanego drogą bio-
psji.
Jeżeli obraz jest zaciemniony przez zmiany zapalne lub, gdy wyniki badania nie dają podstaw do
wyciągnięcia wniosków , konieczne jest ponowne pobranie rozmazów. Takie postępowanie zaleca się w
jednym szczególnym przypadku, a mianowicie, gdy istnieją dane przemawiające za zakażeniem wirusem
brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus- HPV). Ten wirus indukuje charakterystyczne zmiany w
komórkach nabłonkowych..
Komórki te noszą nazwę koilocytów; często zawierają dwa jądra, mają duże „ halo”
wokół jądra, a ich cytoplazma jest zagęszczona na obwodzie.
Nawet jeżeli koilocyty nie wykazują cech dyskariozy, to rozmaz powinno się ponownie
pobrać po czterech miesiącach.
Przeciętne wyniki osiągane przez laboratoria wykonujące rozmazy szyjkowe są nastę-
pujące:
Prawidłowe.....................................90% HPV lub CIN 1 ............................................3-
5%
Zapalne lub niezadowalające.......3-5% CIN 2 lub CIN 3..............................................1-
3 %
Należy podkreślić, że zmiany dysplastyczne w nabłonku szyjkowym nie powodują same przez się
występowania jakichkolwiek dolegliwości lub objawów.
Przy istniejącej dyskariozie, korzystając z kolposkopu, można uzyskać dalsze uściślenie rozpoznania
229
KOLPOSKOPIA
Mianem kolposkopii określamy dwuoczne oglądanie szyjki macicy w powiększeniu do 20 razy.
Wykonując kolposkopię wyróżnia się
dwa rodzaje nabłonka: „rodzimy” , który
może być nabłonkiem płaskokomór-
kowym lub walcowatym i metapla-
styczny nabłonek płaski, który powsta-
je w fizjologicznej strefie transforma-
cji.
Strefa transformacji
znajduje się na obszarze
kanału macicy
w miejscu połączenia nabłonka płaskiego z
walcowatym.
Przy urodzeniu strefa ta jest pokryta nabłonkiem
walcowatym i, w trzech okresach życia wiążących
się z maksymalną stymulacją estrogenami ( w okre-
sie noworodkowym, w okresie menarche i w czasie
pierwszej ciąży), jest szczególnie podatna na wy-
Nabłonek nietypowy
Wygląd mozaikowy
stąpienie metaplazji płaskokomórkowej, która
może ulegać progresji w kierunku dysplazji.
Przed badaniem kolposkopowym szyjkę
macicy należy przetrzeć gazikiem nasączonym
roztworem kwasu octowego . Każde ognisko
bogato komórkowe przybiera biały kolor, co
wskazuje na istnienie pola wymagającego bacz-
nej uwagi.
Ze względu na układ włośniczek, nietypo-
wy nabłonek może mieć wygląd mozaiki lub
bruku.
Doświadczony kolposkopista może wykryć
podejrzane pola z wielką dokładnością i może
bezurazowo pobrać liczne wycinki szczypczy-
kami do pobierania materiału z części pochwo-
wej ( punch biopsy ).
LECZENIE CIN
Leczenie zachowawcze jest wskazane u kobiet młodszych i w przypadku CIN 1.
KRIOCHIRURGIA
Umożliwia zniszczenie tkanek dotkniętych proce-
sem chorobowym na głębokość 3 mm. Zabieg trwa
krótko i jest na tyle bezbolesny, że może być wyko-
nywany u pacjentek bez znieczulenia.
Szyjka macicy
ELEKTROKOAGULACJA
Diatermia wykonywana w znieczuleniu ogólnym
niszczy tkankę do głębokości 7 - 8 mm.
LASER CO 2
Przyrząd ten emituje potężne promieniowanie elek-
tromagnetyczne, które waporyzuje tkanki do głęboko-
ści 7-9 mm. Może być stosowany z wielką precyzją i
cechuje się bardzo małą urazowością. Średnica pro-
mienia laserowego w punkcie jego ogniskowania wy-
nosi 1,8 mm.
BIOPSJA STOŻKOWA (KONIZACJA) sama przez się jest odpowiednim sposobem postępowania w
ok 90% przypadków zmian CIN, lecz pacjentki tak leczone muszą być poddawane okresowej kontroli
cytologicznej do końca życia.
HISTEREKTOMIA (WYCIĘCIE MACICY ) jest wskazana u kobiet powyżej 40. roku życia, u których,
pomimo zachowawczego leczenia, utrzymują się dodatnie wyniki badań rozmazów szyjkowych oraz
wtedy, gdy kolposkopia nie jest w stanie jednoznacznie ocenić całego obszaru dysplazji.
Należy pamiętać, że jeżeli po usunięciu zmiany utrzymują się dodatnie rozmazy, to ryzyko wystąpienia
inwazyjnego raka jest zwiększone 25 - krotnie.
BIOPSJA STOŻKOWA ( KONIZACJA ) SZYJKI MACICY
Zabieg ten polega na usunięciu stożka z
tkanki szyjki macicy razem z większą częścią
kanału szyjki macicy. Konieczne jest wykona-
nie tego zabiegu, gdy powtarzane rozmazy szyj-
kowe wykazują obecność komórek dyskario-
tycznych i gdy wynik kierowanej kolposkopo-
wo biopsji nie jest zadowalający, mniejsze
stopnie dysplazji mogą ulec samowyleczeniu.
Zalecana jest wstępna ocena szyjki macicy
ZALETY
1. umożliwia różnicowanie
histologiczne między rakiem
inwazyjnym, mikroinwazyjnym i
przedinwazyjnym,
2. w 90% przypadków daje trwałe
wyleczenie w związku z usunięciem
całości zmienionych tkanek,
WADY
1. stosunkowo wysoki odsetek bezpośrednich
powikłań takich jak krwotok, zakażenie,
zwężenie kanału szyjki,
2. tendencja do poronień samoistnych w czasie
następnych ciąż,
w kolposkopie. Badający określa granice zmiany w
związku z czym wykonana później biopsja może
być mniej rozległa i mniej traumatyzująca.
W celu zahamowania krwawie-
nia po konizacji można wyko-
nać zabieg kriochirurgiczny.
Jeżeli kolposkopia nie jest
dostępna, to zakres biopsji
stożkowej może zależeć od
wieku pacjentki i jej planów
reprodukcyjnych.
W wieku rozrodczym
Po okresie rozrodczym
RAK MIKROINWAZYJNY
STADIUM 1 a
Jest to stadium pośrednie między CIN 3 a ra-
kiem klinicznie inwazyjnym. Charakteryzuje się
naciekaniem komórek atypowych przez błonę
podstawną na głębokość do 3 mm.
Stopień złośliwości
Zależy od trzech czynników histologicznych
a mianowicie od :
1. głębokości inwazji poniżej błony
podstawnej i rozległości obszaru wzdłuż
którego ta inwazja postępuje,
2. inwazji kanałów chłonnych i
włośniczkowych (capillary-like czyli CL
involvement),
3. „widłakowatego” charakteru naciekania.
Ocena histologiczna wymaga dużego doświadczenia.
Rozpoznanie jest wyłącznie histologiczne, lecz doświad-
czeni kolposkopiści twierdzą, że są w stanie zidentyfiko-
wać prawdopodobne ogniska mikroinwazji ze znaczną do-
kładnością.
LECZENIE
Większość ginekologów uważa wykonanie prostego wycięcia macicy z jednocentymetrowym mankie-
tem pochwy za wystarczające, lecz bardziej radykalne leczenie może okazać się konieczne, jeśli inwazja
oceniana w materiale pooperacyjnym jest bardziej zaawansowana. Należy pamiętać o tym, że inwazja bez
względu na to, czy jest mikro, czy makro, zawsze jest inwazją.
CIN PODCZAS CIĄŻY
Gdy nieprawidłowe rozmazy utrzymują się trwale
podczas ciąży, dalsze postępowanie diagnostycz-
ne jest utrudnione przez niebezpieczeństwo wystą-
pienia ciężkiego krwotoku podczas biopsji stożko-
wej (konizacji) wykonywanej u kobiety ciężarnej.
W związku z tym raczej nie powinno się wykonywać
takiej operacji podczas ciąży. Krwawienie może być
tak ciężkie, że niekiedy konieczne jest wykonanie
wycięcia macicy. Istnieje także znaczne ryzyko
dokonania się poronienia samoistnego.
Obecnie uważa się kolposkopię za wiarygodną
metodę prowadzenia skriningu. Trudności nastrę-
cza podejrzenie o mikroinwazję, w takich przypad-
kach konieczne może się okazać wykonanie biopsji
klinowej.
Ciąża nie wpływa na przebieg CIN 3, można
odroczyć dalsze postępowanie diagnostyczne i le-
czenie na czas po zakończeniu ciąży. Gdy rozpo-
znaje się raka mikroinwazyjego powinno się rozwa-
żyć ukończenie ciąży.
RAK SZYJKI MACICY
Jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy kobiecych dróg rodnych,lecz częstość występowa-
nia jest różna w różnych krajach i zdaje się być znamiennie niższa tam, gdzie prowadzi się energiczną
kampanię mającą na celu wczesne rozpoznawanie i leczenie raka przedinwazyjnego.
W 95 % przypadków nowotwór ma charakter raka płaskokomórkowego, pozostałych 5 % przypadków
to gruczolakorak. Umiejscowienie nowotworu nie ma związku z jego charakterystyką histologiczną.
Nowotwór zwykle powstaje w miejscu połączenia między nabłonkiem wielowarstwowym płaskim a walco-
watym. 20% raków płaskokomórkowych stwierdza się w kanale szyjki macicy, zaś gruczolakorak
niekiedy powstaje w gruczołach znajdujących się blisko ujścia zewnętrznego.
Szyjka macicy wyraźnie
twardnieje, szybko
dochodzi do martwicy
i powstania owrzodzeń
Później dochodzi do
powstania dużej
kalafiorowatej masy.
Martwica guza może
pozostawić wydrążony
krater
Guz może przybrać postać
proliferującej masy
uwypuklającej się do pochwy.
Określa się to mianem
kalafiora, wzrostu „egzofi-
tycznego“ lub odśrodkowe-
go. Ta postać nowotworu
łatwo krwawi i szybko
prowadzi do powstania
owrzodzeń.
Niekiedy nowotwór szerzy
się w głąb tkanek szyjki
macicy. Określa się to
mianem wzrostu „endofi-
tycznego”, drążącego lub
dośrodkowego. Szyjka
macicy powiększa się, staje
się twarda jak kamień.
Nosi to nazwę szyjki
beczko- watej.
HISTOLOGIA RAKA PŁASKOKOMÓRKOWEGO SZYJKI MACICY
Nowotwór wygląda typowo, brakuje jednak gniazd komórkowych, rzadko dochodzi do rogowacenia.
Jak to powyżej stwierdzono rozrost prawie
zawsze ma charakter raka płaskokomórkowe-
go, lecz morfologia komórek jest zmienna. Wy-
różnia się trzy główne rodzaje komórek :
Położone centralnie
komórki mają
jajowaty kształt i są
komórkami
nabłonka
płaskiego.
1. komórki płaskie z
wyraźnymi granicami ko-
mórkowymi przypomina-
jące dojrzałe komórki na-
błonka płaskiego
Znajdujące się na obwodzie
komórki sześcienne.
2. komórki przej-
ściowe- podobne do
komórek grupy pierw-
szej, ale mniejsze od
nich.
3. niektóre nowotwory mogą być częściowo utworzone z komórek
wrzecionowatych, można je błędnie wziąć za mięsaki.
RAK SZYJKI MACICY
Gruczolakorak (Adenocarcinoma)
Ta, rzadko spotykana, postać złośliwego nowotworu szyjki macicy powstaje zazwyczaj z nabłonka
walcowatego kanału szyjki macicy, lecz w niektórych przypadkach punktem wyjścia tego nowotworu jest
nabłonek części pochwowej. Chociaż niekiedy zdarza się pochodzenie z nabłonka części pochwowej , to
trzeba pamiętać o tym, że w większości przypadków rozpoznaje się raka części pochwowej, gdy proces
chorobowy jest już znacznie zaawansowany i wtedy miejsce powstania nowotworu trudno jest określić.
Najważniejsze jest to, że histologiczny rodzaj zmiany zdaje się nie wpływać na zachowanie się i szerzenie
nowotworu. Różnice w reakcji guza zależne od charakterystyki histologicznej mogą stać się bardziej
oczywiste w miarę postępu chemioterapii i immunoterapii. Wygląd tej postaci nowotworu jest typowy dla
gruczolakoraka występującego w innych narządach.
Powiększenie małe . Ze światła gruczołów rozprzestrzeniają się
cylindryczne wypustki. Obraz jest charakterystyczny dla agre-
sywnego tworzenia się tkanki gruczołowej z bardzo małą ilością
włóknistego zrębu.
Czasami złośliwe komórki nabłonka gruczołowego i płaskiego występują razem (adenoacanthoma ) ,
powszechnie występującym zjawiskiem jest metaplazja płaskokomórkowa.
Powiększenie duże - obraz nabłonka płaskokomórkowe-
go, który zdaje się powstawać drogą metaplazji z nabłonka
walcowatego.
RAK SZYJKI MACICY
Etiologia
Od dawna wiążą się z tą chorobą dwa następujące czynniki:
1. Wiek w czasie pierwszego stosunku - im wcześniejszy tym większe jest prawdopodobieństwo
powstania choroby.
2. Duża liczba partnerów seksualnych. Choroba występuje często u prostytutek. Rzadko występuje u
dziewic, na przykład u zakonnic.
Z tych obserwacji powstała teoria, że rak szyjki macicy może być spowodowany czynnikiem lub
czynnikami przenoszonymi od mężczyzny do kobiety podczas stosunku.
Ostatnio zwrócono uwagę na wirusy, a w szczególności na dwie odmiany, a mianowicie wirusa brodaw-
czaka ludzkiego (Human papilloma virus-HPV ) typ 16, 18, 31, i wirusa opryszczki pospolitej (Herpes
simplex virus - HSV ) typ 2 . Oba te wirusy występują niezwykle często w kobiecych drogach rodnych.
Komórki nabłonkowe zakażone wirusami HPV noszą nazwę koilocytów, rozpoznaje się je łatwo . Obecność
ich stwierdza się w 80 % przypadków dysplazji. Przeciwciała przeciwko obu tym wirusom znajdują się w
surowicy krwi chorych na raka. Ich stężenie jest 10 razy wyższe niż u osób grupy kontrolnej . Komórki
wszystkich rodzajów dysplazji dużego stopnia i raka inwazyjnego wykazują integrację genomów wiruso-
wych do DNA komórkowego. Jednym z następstw tego jest inaktywacja białek komórkowych, które
kontrolują proliferację komórki. Doświadczalne zakażenie tymi wirusami rosnących „ in vitro” komórek
zwierzęcych indukuje trwałą transformację tych komórek. Ponowne ich wprowadzenie do gospodarza
powoduje rozrost nowotworu u zwierzęcia.
Wszystkie te obserwacje są dowodem na to, że wirusy te biorą udział w powstawaniu raka szyjki
macicy.
Istnieją jednak pewne fakty wskazujące na to, że powyższe stwierdzenia nie wyczerpują całości obrazu.
Po pierwsze, rozwój choroby wydaje się być bardzo powolny - 10 lat do wystąpienia raka przedinwazyjne-
go i dalsze lata zanim dojdzie do inwazji. W tym czasie, w wielu przypadkach, zmiany ustępują samoistnie.
Po drugie , częstość występowania zakażenia wirusowego w populacji jest tak wielka, że wystąpienie raka
szyjki macicy jest w porównaniu z tym zjawiskiem bardzo rzadkim. Te dwa aspekty choroby zdają się
sugerować prawdopodobieństwo istnienia kokarcinogenu. Może być on czynnikiem wewnątrzpochodnym
takim jak zmiana reakcji immunologicznych, lub jakimś mechanizmem, który decyduje o tym, że wirusy
mogą w pełni wykazać swoją aktywność.
RAK SZYJKI MACICY
Rozprzestrzenianie się
Jako pierwsze występuje zwykle bezpośrednie szerze-
nie się do przylegających tkanek. Objęcie trzonu macicy
może pociągnąć za sobą wystąpienie ropomacicza /py-
ometra/ . Dalsze rozprzestrzenianie się do przymacicz
może spowodować wystąpienie takich samych dolegli-
wości i objawów jak przy przewlekłym procesie zapal-
nym w miednicy mniejszej.
Rozszerzanie się w dół na ścianę pochwy nieu-
chronnie prowadzi do objęcia przez proces nowo-
tworowy pęcherza moczowego lub odbytnicy, co
powoduje wystąpienie przetok. Szerzenie się do tyłu
wzdłuż więzadeł odbytniczo-macicznych prowadzi
do objęcia splotu krzyżowego, co powoduje wystą-
pienie, niepoddających się leczeniu, bólów nerwu
kulszowego.
Szerzenie się drogą naczyń limfatycznych zwykle następuje po okresie rozrostu miejscowego , ale
niekiedy może występować jako pierwsze.
Z naczyń limfatycznych szyjki macicy nowotwór szerzy się zwykle wzdłuż przyszyjkowej drogi
limfatycznej do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych . Niekiedy proces nowotworowy rozprze-
strzenia się do tyłu - do grupy węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Szerzenie się drogą naczyń
krwionośnych występuje wyjątkowo rzadko.
Objawy:
1/ Jedną z pierwszych dolegliwości jest krwa-
wienie z dróg rodnych, występujące po stosun-
kach albo po menopauzie. Objaw ten często nie
jest związany z istnieniem nowotworu, ale za-
wsze tę możliwość trzeba brać pod uwagę.
2/ Zakażenie. Naciek często ulega zakażeniu,
wydzielina z pochwy ma nieprzyjemny zapach.
3/ Ból. Spowodowany jest rozsiewem nowotwo-
ru w miednicy mniejszej - jest to objaw występu-
jący późno.
4/ Wyniszczenie. Występuje ono w zaawanso-
wanym stadium choroby, spowodowane jest
utrzymującym się długo zakażeniem. Charakte-
rystycznym zjawiskiem są uporczywie utrzymu-
jące się stany podgorączkowe, utrata masy
ciała i niedokrwistość.
Węzły chłonne:
biodrowe wspólne
aortalne
biodrowe wewnętrzne
krzyżowe
biodrowe
zewnętrzne
zasłonowe
przyszyjkowe
RAK SZYJKI MACICY
OGLĄDANIE I BADANIE DWURĘCZNE
Okres wczesny
W tym okresie rozwoju złośliwość procesu nie jest wcale oczy-
wista i przez długi czas nowotwór może wyglądać jak zwykła
nadżerka, nawet wtedy, gdy proces nowotworowy jest umiarko-
wanie zaawansowany.
Stadium średnio zaawansowane
W tym stadium nowotwór może ciągle być podobny do
dużej, zmienionej zapalnie nadżerki.
Rozrost śródszyjkowy
Jest jeszcze mniej rzucający się w oczy. We wczesnych
stadiach rozwoju tej postaci nowotworu nie można zobaczyć
ani wyczuć przy badaniu oburęcznym. Później, w miarę postę-
pu naciekania, szyjka macicy przybiera kształt baryłki, ale
ujście zewnętrzne może mieć ciągle wygląd prawidłowy.
Stadia późniejsze
Szyjka staje się twarda jak kamień. Zostaje
ona unieruchomiona wskutek naciekania sklepień.
Powierzchnia części pochwowej jest krucha i
przy dotknięciu krwawi.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE RAKA SZYJKI MACICY
Pobranie biopsji jest niezbędne dla potwierdze-
nia histologicznego, pomimo tego, że wątpliwości
można mieć tylko w bardzo niewielkiej liczbie przy-
padków. Jeżeli mamy do czynienia z wczesnym
stadium nowotworu, przy pobieraniu biopsji powin-
no się usunąć również trochę prawidłowej tkanki i
dostarczyć patologowi diagram wskazujący miej-
sce, z którego był pobrany materiał do badania.
Nie powinno się pobierać więcej materiału niż jest
to niezbędne, nie wykonuje się stożkowego wycię-
cia części pochwowej wtedy, gdy gołym okiem
rozpoznaje się nowotwór złośliwy. Jeżeli ujście
zewnętrzne jest dostępne, powinno się wykonać
wyłyżeczkowanie.
Zupełnie wyjątkowo to, co zdaje się być niewątpliwą zmianą złośliwą, okazuje się w końcu procesem
niezłośliwym.
Zapalenie szyjki macicy z ektopią jest najczę-
ściej występującą zmianą szyjki macicy. Jeżeli jest
ona bujna, żywo czerwona i wystaje ponad poziom
części pochwowej, to może być przyczyną pomy-
łek diagnostycznych.
Śluzowe polipy szyjki macicy mają bardzo podej-
rzany wygląd , gdy ulegną zakażeniu (wszystkie
polipy wymagają badania histopatologicznego).
Gruźlica szyjki macicy zdarza się rzadko i prawie
zawsze wywiad wskazuje na gruźlicę narządu rodne-
go.
Objaw pierwotny kiły może wystąpić na szyjce
macicy- na twardym podłożu występuje owrzodze-
nie. W naszej szerokości geograficznej umiejsco-
wienie takie zdarza się rzadko.
STADIA KLINICZNE RAKA SZYJKI MACICY
Każdy przypadek nowotworu przypisuje się stopnie zaawansowania w zależności od naciekania tkanek.
Stopień 0 CIN 3
(Rak przedinwazyjny -Carcinoma in situ )
Stopień I a
Rak mikroinwazyjny naciekający na głębokość
do 3 mm poza błonę podstawną i nie obejmujący
włośniczek lub dróg chłonnych.
Stopień I b
STOPIEŃ I b
Rozrost jest ograniczony do szyjki lub trzonu macicy (dotyczy to również sytuacji , w której rozpozna-
ny histologicznie nowotwór inwazyjny jest niewykrywalny klinicznie).
Stopień II a
STOPIEŃ II a
STOPIEŃ II b
Naciekanie ścian pochwy nie przekraczające gór-
nych dwóch trzecich jej długości.
Stopień II b
Naciekanie przymacicz, lecz bez dojścia do ścian
miednicy mniejszej.
STADIA KLINICZNE RAKA SZYJKI MACICY
STOPIEŃ III
Stopień III Naciekanie dolnej jednej trzeciej ścian pochwy lub ściany miednicy
mniejszej.
STOPIEŃ IV
Stopień IV Naciekanie pęcherza moczowego i odbytnicy lub
naciekanie tkanek poza miednicą mniejszą - przerzuty odległe
Stopień zaawansowania ocenia się po wykonaniu badania przez pochwę i przez odbytnicę, uzupełnione-
go w razie istnienia wskazań przez cystoskopię i sigmoidoskopię . Przypadki wątpliwe zalicza się do
stopnia mniej zaawansowanego. Dwoma poważnymi źródłami błędów są :
1. Niemożność rozróżnienia pomiędzy naciekiem nowotworowym a zapalnym w stwardniałym przyma-
ciczu.
2. To, że nawet niepowiększone węzły chłonne mogą być objęte procesem nowotworowym. Częstość
występowania przerzutów do węzłów:
Stopień I -15 %, Stopień II-30%, Stopień III - 45%
LECZENIE CHORYCH NA WCZESNE POSTACIE RAKA
SZYJKI MACICY
Odsetek pomyślnych wyników leczenia jest wysoki, lecz przeżycie zależy przede wszystkim od trzech
czynników:
1. Wczesnego rozpoznania.
2. Nieobjęcia naczyń i węzłów chłonnych przez proces nowotworowy.
3 . Podejmowania leczenia tylko w tych ośrodkach onkologicznych, w których pracuje zespół posiada-
jący rozległe doświadczenie w leczeniu nowotworów złośliwych oraz wyposażonych zgodnie z najwyższymi
standardami.
Rozpoznanie raka szyjki macicy we wczesnej postaci (stadium kliniczne I b i II a) nie zawsze jest
możliwe. Szerzenie się guza drogą naczyń chłonnych może wystąpić w sposób nieuchwytny klinicznie z
powodu nietypowej drogi rozprzestrzeniania się nowotworu.
Podstawowe metody leczenia to leczenie chirurgiczne (histerektomia) lub radioterapia. Statystyki
wykazują, że we wczesnych stadiach ( I b i II a ), bez względu na wybór metody leczenia, osiąga się równie
korzystne wyniki. W Wielkiej Brytanii bardziej popularna jest radioterapia , ale każda z tych metod
leczenia ma swoje zalety i wady.
Przed podjęciem terapii należy wcześniej wyleczyć powszechnie towarzyszące rakowi szyjki macicy
powikłania takie jak niedokrwistość i zakażenie. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie chirurgiczne, to
niedokrwistość może prowadzić do wstrząsu, gdyż podczas operacji może wystąpić krwotok. W przypad-
ku radioterapii niedokrwistość może doprowadzić do względnego niedotlenienia nowotworu, co może
prowadzić do jego oporności na leczenie. Trzeba wtedy zwiększać dawkę promieni, co może prowadzić do
uszkodzenia tkanek zdrowych i wystąpienia reakcji popromiennych .
Radioterapia
Korzysta się z różnych urządzeń, izotopów i różnychi technik: promienie X przy użyciu betatronu do
napromieniania zewnętrznego oraz rad i sztuczne izotopy takie jak kobalt 60, cez 137 i inne do stosowania
miejscowego. Techniki leczenia są ciągle ulepszane. Jelito jest bardzo wrażliwe na napromienianie,
martwica odbytnicy i przetoki odbytnicze były kiedyś powikłaniem występującym bardzo często,
obecnie zdarzają się rzadko. Częstość występowania przetok wynosi teraz mniej niż 1 % i dotyczy prawie
wyłącznie chorych w stadiach klinicznych III i IV.
PRZYGOTOWANIE DO RADIOTERAPII
Fizyczne
1. Należy wyrównać niedokrwistość. Niski poziom he-
moglobiny zwiększa niedotlenienie guza i czyni go mniej
promienioczułym.
2. Należy leczyć zakażenie miejscowe, ropniak jajowo-
du należy usunąć chirurgicznie.
3. Należy ocenić czynność nerek. W celu wykluczenia
objęcia moczowodu przez proces nowotworowy, konieczne
jest wykonanie pielografii dożylnej
4. Trzeba wykonać badanie rentgenowskie kości miedni-
cy w celu wykluczenia przerzutów, chociaż występują one
rzadko we wczesnych stadiach raka szyjki macicy.
Odsetki przeżycia
/wszystkie stopnie/
5 lat
41%
10 lat
28%
15 lat
18%
20 lat
11%
Porównaj powyższe wyniki z
przeżyciem w stadium I b i II a
Przeżycie pięcioletnie
stopień I b
> 80%
stopień II a
> 60%
Psychologiczne
„Rak” ciągle jest słowem , którego ludzie się boją, a pacjentka poddawana radioterapii najprawdopo-
dobniej dowie się że choruje na raka. Powinna zostać przygotowana do tej wiadomości. Należy więc opisać
dwie drogi stosowania radioterapii, powiedzieć chorej, że jej nowotwór mieści się w granicach możliwości
współczesnej radioterapii. Pacjentka powinna wiedzieć , jakie objawy uboczne mogą wystąpić podczas
leczenia i jak długo będzie ona przebywać w szpitalu. Chora prowadząca aktywne życie płciowe, bez
względu na wiek, powinna być zapewniona o tym, że odbywanie stosunków ciągle będzie możliwe i, że
chociaż nie będzie ona miesiączkować, to hormonalna terapia substytucyjna ocali ją od innych następstw
utraty czynności jajników.
Chociaż radioterapia powinna być powierzona doświadczonemu radioterapeucie, to ginekolog powinien
brać udział w dyskusjach dotyczących leczenia i być obecny przy udzielaniu wyjaśnień pacjentce -
wpłynie to na zwiększenie zaufania pacjentki dzięki obecności osoby dobrze jej znanej.
POWIKŁANIA RADIOTERAPII
WCZESNE
1/ Trudności podczas wprowadzania radu lub cezu.
Czasami kanał szyjki macicy jest niedostępny
lub sklepienia pochwy są tak zniekształcone przez
nowotwór, że nie można wprowadzić pojemnika z
radem lub cezem w typowy sposób. Sposób wpro-
wadzania trzeba wtedy indywidualizować.
2/ Gorączka
Przed rozpoczęciem leczenia nigdy nie można
całkowicie wyleczyć miejsc zakażeń w dużych gu-
zach, powinno się więc stosować osłonę antybio-
tykową. Jeżeli występują objawy zapalenia otrzew-
nej, leczenie należy czasowo zawiesić.
3/ Pochwa
Na kilka tygodni pojawia się biaława błona wy-
ściełająca pochwę.
4/Pęcherz moczowy.
Pewne podrażnienie podstawy pęcherza moczo-
wego jest nieuniknione, pacjentka zgłasza wtedy
częstomocz i bóle przy oddawaniu moczu.
5/ Odbytnica
Często występuje zapalenie odbytnicy objawia-
jące się biegunką, bolesnym parciem na stolec i
niekiedy krwawieniem. Dolegliwości te mogą utrzy-
mywać się przez kilka miesięcy. Leczenie jest obja-
wowe - stosuje się mieszanki z opium i pessaria ze
sterydami.
Wrażliwość jelit jest podobna i reakcja z ich stro-
ny wyraża się nudnościami i biegunką.
PÓŹNE
1/ Drogi rodne
Czynność jajników jest zniszczona, może być nie-
zbędne stosowanie terapii hormonalnej. Macica włók-
nieje, może wystąpić ropomacicze. Zwykle docho-
dzi do pewnego zaniku ścian pochwy, na ogół
niewielkiego stopnia. Późniejsza aktywność seksu-
alna zależeć będzie przede wszystkim od wieku pa-
cjentki.
2/ Drogi moczowe.
Częstość występowania przetoki pęcherzowo
pochwowej wynosi mniej niż 1 %. Powstaje ona
zwykle w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu.
3/ Przewód pokarmowy.
Może wystąpić przetoka jelitowo-pochwowa, zwła-
szcza wtedy, gdy przeprowadzony w przeszłości
zabieg chirurgiczny pozostawił zrosty pomiędzy je-
litem a zatoką Douglasa. Uszkodzenie odbytnicy
(owrzodzenie, zwężenie, przetoka ) zdarza się tak
samo często, jak przetoki dróg moczowych.
4/ Kości miednicy
Ryzyko samoistnego złamania szyjki kości udo-
wej i martwicy z niedokrwienia stało się bardzo
niewielkie w związku z rozwojem współczesnych apa-
ratów wysokonapięciowych . Pacjentka, u której to
powikłanie wystąpiło, przebyła najprawdopodobniej
leczenie co najmniej 25 lat temu.
5/ Skóra.
Czasami, mniej więcej w rok po leczeniu, może
wystąpić zwłóknienie tkanki podskórnej.
RAK SZYJKI - LECZENIE CHIRURGICZNE
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Ze względu na dostępność i względną skuteczność charakteryzującej się niewielkim ryzykiem radiote-
rapii konieczne stało się uzasadnienie wykonywania zabiegów chirurgicznych. Może być ono proponowane
jako wyłączny sposób leczenia lub też w celu poprawienia wyników radioterapii, bez względu jednak na
sytuację należy zawsze brać pod uwagę poniższe ograniczenia:
1. Ginekolog musi być szczególnie sprawny i doświadczony w wykonywaniu radykalnych zabiegów
chirurgicznych, musi również pracować w szpitalu o wysokim standardzie klinicznym i laboratoryjnym.
2. Pacjentka musi być „ odpowiednia“ - w ogólnym dobrym stanie zdrowia , nie za gruba, nie za stara.
3. Nowotwór musi być „operacyjny” - nie może naciekać ścian miednicy mniejszej. Operacyjność
ocenia ostatecznie chirurg po otwarciu jamy brzusznej. Klasyfikacja to niekoniecznie musi być zgodna z
przedoperacyjną oceną kliniczną.
4. Pacjentce należy dostarczyć dostatecznie dużo informacji, aby sama mogła wybrać między
leczeniem chirurgicznym a napromienianiem. Jeżeli prowadzi ona aktywne życie płciowe , to powinna
wiedzieć o tym, że radykalny zabieg chirurgiczny zakłada wycięcie pochwy.
U niektórych pacjentek operacja musi być wykonana. Dotyczy to tych chorych, u których:
a/ nowotwór okazał się promieniooporny
b/ nowotwór nacieka na pęcherz moczowy lub odbytnicę.
SKOJARZENIE RADIOTERAPII Z LECZENIEM
CHIRURGICZNYM
Nie istnieje żadna całkowicie skuteczna metoda usuwania komórek raka, które przedostały się do
naczyń chłonnych miednicy mniejszej. W związku z tym istnieją teoretyczne zalety w uzupełnianiu
radioterapii wykonaniem zabiegu chirurgicznego i to przez wykonanie radykalnego wycięcia macicy
łącznie z wycięciem węzłów chłonnych albo przez wykonanie samego wycięcia węzłów chłonnych. Opu-
blikowano pewną liczbę prac podających bardzo pomyślne wyniki takiego sposobu leczenia. Odsetki
przeżycia nie są jednak na tyle lepsze, aby można było leczenie skojarzone, bez kontrowersji, stawiać
ponad monoterapią:
1/Wczesne przypadki raka rokują bardzo dobrze przy zastosowaniu każdej z obu głównych metod
leczenia. Niełatwo może być ginekologowi przekonać zarówno siebie jak i pacjentkę, że trzeba wykonać
okaleczającą i niebezpieczną operację po to, aby uzyskać statystycznie marginalnie zwiększoną szansę
przeżycia.
2/ Wiadomo,że węzły chłonne miednicy mniejszej wycięte po przeprowadzeniu napromieniania często
zawierają niezmienione komórki raka mimo, że pierwotne ognisko nowotworu powinno być zniszczone.
Miejscowe wycięcie węzłów chłonnych bez wycinania macicy wydaje się być właściwym leczeniem
uzupełniającym. Operacja ta niesie jednak ze sobą ryzyko krwotoku i powikłań zakrzepowo - zatorowych
i może okazać się niepotrzebna, jeżeli węzły chłonne nie są objęte procesem nowotworowym.
3/ Radioterapia, jeżeli ma być skuteczna, wymaga dobrego ukrwienia nowotworu. W związku z tym
napromieniowanie powinno się przeprowadzać w pierwszym etapie leczenia. Stwarza to trudności dla
chirurga, który musi operować wśród zwłókniałych i słabo unaczynionych tkanek z wyraźnie większym
ryzykiem wystąpienia przetoki moczowodowej. W Wielkiej Brytanii wtedy, gdy stosuje się leczenie
skojarzone, pomija się zwykle napromienianie zewnętrzne i operuje się około cztery tygodnie po leczeniu
radem, gdy unaczynienie uległo już regresji, a zwłóknienie jest ciągle jeszcze niewielkie.
SCHEMAT LECZENIA RAKA SZYJKI MACICY
1) Przyjmuje się obecnie, że najlepsze wyniki osiąga się wtedy, gdy wszyskie chore są leczone w
ośrodkach wyspecjalizowanych w tej dziedzinie a radioterapeuci i ginekolodzy ściśle ze sobą
współpracują.
2) Ponieważ w sprzyjających przypadkach obie metody leczenia dają równie dobre wyniki, przywiązanie
do jednej z tych metod jest sprawą indywidualnej preferencji lub uprzedzenia.
W Wielkiej Brytanii przeciętny radioterapeuta jest bardziej doświadczony w technikach napromieniania
niż przeciętny ginekolog w wykonywaniu radykalnych zabiegów chirurgicznych.
Stopień I Radioterapia
Stopień II Sama radioterapia albo radioterapia uzupełniona później zabiegiem chirurgicznym.
(istnieje większe prawdopodobieństwo objęcia węzłów chłonnych przez proces
nowotworowy).
Stopień III Sama radioterapia lub radioterapia uzupełniona później zabiegiem chirurgicznym.
Stopień IV Sama radioterapia , jeżeli istnieją przerzuty odległe. Wytrzewienie miednicy mniejszej,
jeżeli nacieczone są pęcherz moczowy i odbytnica.
RAK KIKUTA SZYJKI MACICY
Rak kikuta szyjki macicy, występujący po uprzednim wykonaniu nadpochwowego odcięcia trzonu
macicy zdarza się rzadko. Leczenie tej postaci nowotworu było w przeszłości przedmiotem kontrowersji .
Brak trzonu macicy zmniejszał dawkę podawanych promieni jonizujących (nie można wprowadzić pojemnika
z radem do jamy macicy), a wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego utrudnione było przez
zwłóknienie w obrębie miednicy mniejszej oraz zrosty pomiędzy pęcherzem, kikutem szyjki macicy i
odbytnicą. Obecnie zdajemy sobie sprawę z tego, że współczesna radioterapia daje w takich przypadkach
taką samą szansę na wyleczenie jak u chorych z zachowanym trzonem macicy.
LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY
ZALETY RADIOTERAPII
1) Eliminuje potrzebę wykonywania zabiegów chirurgicznych, które zawsze trwożą pacjentkę.
2) Niekorzystne następstwa leczenia zdają się być mniejsze niż po leczeniu chirurgicznym.
3) Radioterapia zmniejsza rozmiar dużego guza, umożliwiając wykonanie zabiegu chirurgicznego.
4) Nie ma zgonów, które można by bezpośrednio przypisać radioterapii.
5) Chociaż czynność jajników jest nieodwracalnie zniszczona przez radioterapię, to zachowana jest
możliwość odbywania stosunków płciowych.
ZALETY LECZENIA CHIRURGICZNEGO
1) Czynność jajników i możliwość odbywania stosunków płciowych mogą być w wielu
przypadkach zachowane.
2) Leczenie chirurgiczne uwidocznia całą zmianę, co umożliwia przeprowadzenie dokładnego
określenia stopnia zaawansowania procesu nowotworowego łącznie ze stopniem zajęcia węzłów
chłonnych.
3) Jeżeli po radioterapii występują powikłania, to leczenie ich jest trudne ze względu na niekorzystny
wpływ napromieniania na otaczające tkanki.
ZAAWANSOWANE STOPNIE RAKA SZYJKI MACICY
W stopniu III i IV ani leczenie chirurgiczne, ani radioterapia nie dają realnych szans na wyleczenie. Tylko
30 % pacjentek w stopniu III przeżywa więcej niż 5 lat, w stopniu IV odsetek ten obniża się do 8 %. Nie ma
rutynowych schematów leczenia tych pacjentek. Każdą chorą ocenia się indywidualnie i sposób leczenia
planuje się w zależności od okoliczności. U wielu z tych pacjentek postęp choroby wiąże się z brakiem
wrażliwości na napromienianie. Opracowano różne techniki lecznicze mające na celu przezwyciężenie tej
trudności.
1) FRAKCJONOWANE DAWKI NAPROMIENIANIA
Po pierwszej dawce promieniowania nowotwór zaczyna się zmniejszyć, zapotrzebowanie na tlen ulega
zmniejszeniu, a przepływ i dystrybucja krwi poprawiają się. Komórki, które były poprzednio niedotlenione
stają się wtedy wrażliwe na następną dawkę napromieniania.
2) KOMORA HIPERBARYCZNA
Wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne wykazały niewielką, lecz wyraźną przewagę tego
sposobu leczenia. Pacjentki muszą być poddawane leczeniu przez dłuższy okres czasu w namiotach
tlenowych i komorach ciśnieniowych. Takiemu leczeniu towarzyszą objawy uboczne : bóle uszu, ból zatok
obocznych nosa, drgawki tlenowe i klaustrofobia.
3) UCZULAJĄCE ZWIĄZKI CHEMICZNE
Leki te naśladują uczulające właściwości tlenu w warunkach in vitro. Wykazano skuteczność wielu
związków, w tym nitrofurantoiny (Furadantin ), metronidazolu ( Flagyl), a także bardziej toksycznego
mizonidazolu, który jest neurotoksyczny. Stosowanie tych związków chemicznych jest jeszcze przedmiotem
badań klinicznych.
4) TERAPIA NEUTRONOWA
Wpływ napromieniania zależy od energii bombardującej fali lub cząsteczki , energia ta jest odzwiercie-
dleniem ich szybkości. Nawet przy znacznych przyspieszeniach w tkankach występuje tylko niewielka
jonizacja. Niedawno wykazano , że neutrony, uprzednio ignorowane jako nieużyteczne dla tego celu, mogą
być przyśpieszane i wykorzystywane dla celów klinicznych. Leczenie szybkimi neutronami powodować
może zanik guzów uprzednio uważanych za nieuleczalne.
Celem leczenia w zaawansowanych przypadkach raka jest przedłużenie życia oraz - co jest nawet
ważniejsze - zapobieżenie cierpieniom. Należy zawsze liczyć się bardzo z życzeniami pacjentki, niezwykle
ważna jest opieka pielęgniarska.
OPERACJE WYKONYWANE U CHORYCH NA RAKA SZYJKI
MACICY
Najlepiej znana operacja polega na usunięciu maci-
cy z przydatkami , prawie całej pochwy oraz tłuszczo-
wo- włóknistej tkanki wyścielającej miednicę mniejszą
i zawierającej gruczoły limfatyczne. Operacja ta nosi
nazwę rozszerzonego usunięcia macicy sp. Werthei-
ma ( chociaż oryginalna operacja Wertheima - 1900 -
była mniej rozległa).
Moczowód
Otwiera się więzadło szerokie i od-
preparowuje się moczowód od trzo-
nu i szyjki macicy. Zwykle nastręcza
to trudności wskutek współistnienia
zapalenia
Moczowód
Moczowód identyfikuje się przez
obmacywanie.
Moczowód można zawsze znaleźć w
miednicy i prześledzić jego przebieg
ku dołowi, lecz preparowanie w przy-
maciczach nastręcza trudności, zwła-
szcza, jeżeli nowotwór nacieka te tkanki
(rozrost w stopniu II ). Aby uchronić
moczowód od obrażeń należy go uru-
chomić , ale im bardziej radykalny jest
chirurg, tym większa jest możliwość
zaburzenia ukrwienia moczowodu i wy-
stąpienia przetoki w wyniku martwicy
niedokrwiennej.
Moczowód wypreparowano w dół aż do pęcherza
moczowego i przecięto naczynia maciczne.
RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY
Po usunięciu macicy kikut pochwy zamyka się
zwykle całkowicie , lecz niekiedy, ze względu na sączenie
się krwi, konieczne jest stosowanie drenażu.
W tym opisie histerektomię przedstawiono jako
operację wykonaną na początku, wycięcie węzłów chłon-
nych następuje po wycięciu macicy . Wielu operato-
rów wykonuje „wycięcie w bloku” węzłów chłonnych i
tłuszczu, a później wycięcie macicy i pochwy- wszyst-
ko w jednym bloku. Istotnym efektem końcowym
operacji jest takie wyczyszczenie miednicy mniejszej
w dół do powięzi mięśniowej, że pozostają jedynie na-
czynia krwionośne, nerwy, odbytnica i pęcherz mo-
czowy.
Pochwę przecina się poniżej specjalnego zacisku
wertheimowskiego.
Preparowanie tkanki tłuszczowej i węzłów chłon-
nych dołu zasłonowego.
Preparowanie węzłów chłonnych biodrowych ze-
wnętrznych (usuwa się także inne grupy węzłów
chłonnych).
RADYKALNA HISTEREKTOMIA POCHWOWA
Można wykonać także radykalne wycięcie macicy drogą pochwową. Ten rodzaj histerektomii nazywa się
operacją Schauty. Ze względu na to, że jest ona trudna technicznie i że nie można wyciąć węzłów
chłonnych drogą pochwową, jest ona rzadko wykonywana . Mała grupa chirurgów mająca doświadczenie
z wykonywaniem tej operacji podaje wyniki dobre, chociaż nie lepsze niż po wykonaniu zabiegu operacyj-
nego z dostępu brzusznego lub po przeprowadzeniu radioterapii.
OPERACJA SCHAUTY
Celem operacji jest usunięcie jajników,
jajowodów, macicy i pochwy drogą po-
chwową
Nacina się pochwę okrężnie, oznacza
to że okrężne cięcie jest prowadzone do-
kładnie wokół ściany pochwy.
Macica
Pęcherz moczowy,
Moczo-
wód
Górną część pochwy zamyka się szwami ( w ten
sposób zamknięta i oddzielona zostaje szyjka ma-
cicy objęta złośliwym procesem nowotworowym).
Przez pociąganie ku dołowi miejsca takie, jak kanał
moczowodu, połączenie moczowo-dopęcherzowe i z
tyłu-więzadła odbytniczo-maciczne stają się dostęp-
ne dla preparowania. Jest to trudny do wykonania
zabieg chirurgiczny i może mu towarzyszyć kłopo-
tliwe krwawienie.
Miejsce
preparowania
moczowodu
Górny mankiet pochwy
jest zaszyty, szew jest
używany do
pociągania.
Miejsce preparowa-
nia odbytnicy i
mięśni odbytniczo-
macicznych
(więzadeł
krzyżowo-
macicznych)
Gdy pochwa wraz z zawartą w niej szyjką macicy
zostaje uruchomiona i oddzielona od jelita , pęcherza
moczowego i moczowodu, operator otwiera załamek
pęcherzowo maciczny i ściąga ku dołowi dno macicy,
aby uwidocznić więzadła przydatków w celu ich podwią-
zania i przecięcia. Umożliwia to usunięcie narządu
rodnego w całości z wyjątkiem dolnej jednej trzeciej
pochwy.
Macica, jajowody i jajniki
wydobyte na zewnątrz.
WYTRZEWIENIE MIEDNICY MNIEJSZEJ
Jeżeli nowotwór nacieka pęcherz moczowy, odbytnicę lub oba te narządy, można je usunąć łącznie z
drogami rodnymi i węzłami chłonnymi miednicy mniejszej.
WYTRZEWIENIE PRZEDNIE
Pęcherz moczowy jest nacie-
kany przez nowotwór częściej niż
odbytnica. Wykonanie wycięcia
pęcherza moczowego uwalnia
operatora od konieczności skru-
pulatnego preparowania moczo-
wodów, lecz należy dokonać
przeszczepienia moczowodów w
celu odprowadzenia moczu.
Usunięte
narządy
Moczowody
wszczepione do
okrężnicy
Pęcherz moczowy
wytworzono z jelita
cienkiego
WYTRZEWIENIE TYLNE
Ten rodzaj wytrzewienia jest sto-
sunkowo najlepiej znoszony przez
pacjentkę. Wytworzony zostaje
odbyt brzuszny. Jest to operacja
wykonywana najrzadziej.
Usunięte
narządy
Kolostomia
WYTRZEWIENIE CAŁKOWITE
Wytrzewienie całkowite pozo-
stawia pacjentkę z odbytem brzu-
sznym i przeszczepionymi w celu
odprowadzenia moczu moczowo-
dami. Jest to operacja bardzo roz-
legła i okaleczająca.
Usunięte
narządy
Wytworzony z jelita
cienkiego pęcherz
moczowy i kolostomia
Kolostomia „ mokra”
( niekorzystna )
POWIKŁANIA RADYKALNYCH ZABIEGÓW
CHIRURGICZNYCH
POWIKŁANIA ŚRÓDOPERACYJNE
1/ Krwotok
W czasie preparowania rozległych po-
wierzchni z reguły sączy się krew, nieocze-
kiwanemu rozerwaniu może ulec duża żyła.
Rozmieszczenie naczyń krwionośnych mie-
dnicy mniejszej jest często nietypowa.
2/Wstrząs
Wstrząs jest wynikiem długotrwałej opera-
cji z towarzyszącą jej utratą krwi, zmieniają-
cą się ilością krwi krążącej i kwasicą. Nie-
zbędny jest wysoki standard znieczulenia.
3/ Uszkodzenie sąsiadujących narządów.
Obecność tkanek nowotworowych lub
zmienionych zapalnie sprzyja wystąpieniu
uszkodzeń pęcherza moczowego lub odbyt-
nicy przy oddzielaniu ich od pochwy. Mo-
czowód może zostać uszkodzony w jakim-
kolwiek miejscu miednicy mniejszej, lecz naj-
większe ryzyko uszkodzenia istnieje w po-
bliżu więzadła wieszadłowego jajnika i tam ,
gdzie przylega on do szyjki macicy i do
pochwy. Preparowanie jest skrajnie trudne,
jeżeli nowotwór szerzy się na boki.
4/ Ocena stopnia operacyjności.
Niekiedy stwierdza się obecność przerzu-
tów odległych lub do jamy otrzewnej zaraz
po otwarciu jamy brzusznej. Czasami zda-
rza się , że chirurg w miarę postępu operacji
dochodzi do wniosku, że całkowite usunię-
cie zmian chorobowych jest niemożliwe albo
zbyt ryzykowne dla pacjentki.
POWIKŁANIA POOPERACYJNE
1/ Przetoka moczowodowa
2/ Powikłania związane z przeszczepieniem mo-
czowodów.
3/ Zatrzymanie moczu.
Po operacji pęcherz moczowy opada w miednicy
mniejszej, co powoduje zastój i sprzyja wystąpieniu
zakażenia. Także napięcie ścian pęcherza moczo-
wego jest zniesione co najmniej przez kilka dni.
Urografy wykonane po kilku miesiącach ukazują
ciągle jeszcze atoniczny pęcherz moczowy ze zwę-
żeniem dolnych odcinków moczowodów wskutek
zwłóknienia i rozszerzenie moczowodów z wodoner-
czem powyżej.
4/ Nierzadko występuje niedrożność jelit.
5/ Zaparcia.
Zaparciu sprzyja przemieszczenie trzew i wytwo-
rzenie odbytu brzusznego.
6/ Zakażenie.
Zakażenie pociąga za sobą zakrzepicę i niedo-
krwistość.
7/ Zakrzepica i zatorowość.
Ryzyko wystąpienia tych powikłań zawsze towa-
rzyszy zabiegom operacyjnym przeprowadzanym
w miednicy mniejszej. Bardzo rzadko wystąpić może
zakrzepica w obrębie dużych tętnic przechodząc-
cych przez miednicę mniejszą.
8/ Torbiele chłonne.
Niekiedy w miednicy mniejszej powstają torbielo-
wate zbiorniki wysięku limfatycznego, czasami osią-
gają one rozmiar dwudziestotygodniowej ciąży
i mylnie sugerują wystąpienie nawrotu. Takie zbior-
niki powinno się usunąć.
Należy zwrócić uwagę na to, że większość tych powikłań występuje w bardziej zaawansowanych
stadiach choroby ( III i IV stopniu klinicznym).
BÓL W ZAAWANSOWANYCH STADIACH RAKA
Inwazja miejscowa obejmuje splot krzyżo-
wy i trzewia miednicy mniejszej; szerzenie
się w okolicy lędźwiowej dotyczy splotu lę-
dźwiowego leżącego we włóknach mięśnia
biodrowo- lędźwiowego, a także pnia lędźwio-
wo - krzyżowego.
Naciekaniu pni nerwowych towarzyszy
zwykle obrzęk limfatyczny i niedrożność
moczowodów . Zgon z powodu niewydolno-
ści nerek następuje w krótkim czasie. Poda-
wanie środków znieczulających jest najlep-
szym sposobem postępowania.
Niekiedy jednak zachodzi konieczność
przerwania ciągłości dróg czuciowych - nie-
zbędna jest wtedy pomoc neurochirurga.
Aorta
Moczowód
Pień lędźwiowo-
krzyżowy
Kierunek
podania fenolu
ŚRÓDOSŁONKOWE WSTRZYKNIĘCIE
FENOLU
Jest to technika wymagająca specjalnych
umiejętności od neurologa. Polega ona na
wstrzyknięciu 1-2 ml roztworu fenolu w glice-
rynie do przestrzeni mózgowo-rdzeniowej;
pacjentka leży na boku w takiej pozycji, że
fenol siłą ciężkości opada w stronę znajdują-
cych się z tyłu włókien, z którymi nerwy prze-
noszące bodźce bólowe dochodzą do rdzenia.
Uzyskuje się ulgę utrzymującą się przez okres
3-6 miesięcy. Fenol nie może mieć kontaktu z
nerwami krzyżowymi zaopatrującymi zwiera-
cze. Technika ta nie nadaje się do stosowania
u chorych, u których chodzi również o znie-
sienie bólu w obrębie krocza.
Włókna czuciowe
BÓL W ZAAWANSOWANYCH STADIACH RAKA
PRZEDNIO - BOCZNA CHORDOTOMIA
Jest leczeniem z wyboru tam, gdzie cho-
dzi o zniesienie bólu jednostronnego.
Włókna nerwowe przenoszące bodźce
bólowe krzyżują się przed wejściem do rdze-
nia w obrębie 3 lub 4 segmentów, rozdziela-
nie się ich na wyraźnie zdefiniowane drogi
obejmuje co najmniej 5 segmentów w obrę-
bie klatki piersiowej . Przecięcie włókien prze-
dnio-bocznych na poziomie Th 2 powoduje
trwałe przerwanie ciągłości włókien
przenoszących czucie bólu i temperatury.
Więzadło
ząbkowane
Przedni korzeń
nerwowy
Zwykle występuje potem pewne szczątkowe
osłabienie siły mięśniowej, pacjentka może nie-
znacznie kuleć. Występują również zaparcia i
chwilowe trudności w zapoczątkowaniu oddawa-
nia moczu. Ta operacja nie zakłóca czynności
odbytu brzusznego, lecz nie nadaje się dla pa-
cjentek, u których wykonano przeszczepienie mo-
czowodów w celu odprowadzenia moczu.
Droga przednio-boczna zostaje
zniszczona elektrodą igłową
OBUSTRONNA CHORDOTOMIA
W przypadkach bólu obustronnego konieczne jest
wykonanie chordotomii po obu stronach. Zabieg
ten pociąga za sobą większy stopień upośledzenia
. Regułą jest trwałe zaburzenie czynności pęcherza,
jelit, osłabienie nóg jest znacznie bardziej widocz-
ne.
PRZECIĘCIE TYLNYCH KORZONKÓW
NERWOWYCH
Należy przeciąć trzy lub cztery korzonki (ze wzglę-
du na to, że włókna zachodzą na siebie). Uzyskuje
się całkowite zniesienie bólu, ale kosztem zaburze-
nia czynności. Gdy zanika czucie proprioceptywne
i dotyk, zanika możliwość chodzenia. Pojawiają się
kłopotliwe parestezje, występuje tendencja do
owrzodzeń, zwłaszcza, jeżeli pacjentka jest przyku-
ta do łóżka .
OPIEKA TERMINALNA
Każdego roku w Wielkiej Brytanii sześć tysięcy kobiet umiera z powodu raka narządu rodnego (połowa
z nich z powodu raka jajnika). Można powiedzieć, że opieka terminalna zaczyna się wtedy, gdy się
przyjmie, że środki paliatywne nie mogą lub nie powinny dłużej opóźniać naturalnego przebiegu choroby.
WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE
Krewni , przyjaciele , duchowni a także pielęgniar-
ki i lekarze powinni zapewnić pacjentce odpowiednie
wsparcie psychologiczne. Umierająca pacjentka
może doświadczać lęku śmierci, niepokoju o rodzi-
nę i być w depresji. Postawa, jaką się przyjmie
i zakres informacji udzielany pacjentce powinny
zależeć wyłącznie od oceny tego, jakie będzie naj-
właściwsze i najłagodniejsze dla niej podejście. Okru-
cieństwem jest zniszczenie nadziei, zanim chora
zostanie przygotowana psychicznie.
WSPARCIE FIZYCZNE
Przez podawanie środków znieczulających w od-
powiednich dawkach należy ulżyć bólom, leki te
powinny być podawane rutynowo, a nie „ na żąda-
nie”. Większość środków znieczulających powodu-
je na początku senność, znika ona jednak po kilku
dniach. Nudności można zmniejszyć podając po-
chodne fenotiazyny takie jak prochlorperazyna (Ste-
metil).
PRAWIDŁOWA OPIEKA PIELĘGNIARSKA
Obejmuje zapobieganie odleżynom i ich leczenie,
zwalczanie zaparcia i bezsenności, itd.
P
O
S
T
L
E
K
I
P
R
Z
C
I
Ó
O
A
n
r
s
l
g
n
y
(
O
T
C
Y
-
o
k
ł
1
0
0
m
w
t
l
b
t
c
6
g
o
d
z
n
s
c
w
z
l
n
u
ó
b
l
w
w
F
U
L
I
R
E
N
ł
n
p
r
r
m
d
o
k
ś
D
E
X
T
M
(
a
l
u
t
b
l
t
l
c
p
k
p
o
5
l
1
0
m
c
2
g
o
z
d
n
d
z
a
ł
m
c
e
j
n
ż
m
r
n
,
l
c
k
c
j
4
0
-
0
0
/
2
4
g
o
d
z
n
p
o
p
r
z
p
o
m
ę
i
n
P
i
e
l
g
n
a
r
w
r
z
e
p
o
t
b
y
m
ż
z
e
n
a
ć
D
I
M
H
d
a
w
w
n
e
.
K
E
T
A
C
K
E
T
A
C
t
b
l
t
p
o
2
0
m
(
E
R
E
D
O
)
w
ę
n
a
o
d
m
ę
ś
o
w
p
o
3
0
m
(
D
O
)
M
T
D
O
t
b
l
t
p
o
5
m
d
o
1
2
g
d
o
z
n
D
z
ł
a
s
b
i
e
j
n
ż
m
r
n
l
c
d
ł
j
1
.
d
o
6
4
m
w
w
d
z
e
c
r
f
r
w
j
N
j
p
s
s
l
e
d
z
a
ł
j
c
ś
e
d
k
z
e
c
j
c
U
ć
z
f
n
t
a
z
M
I
2
.
M
T
C
O
-
t
b
l
t
p
w
o
l
c
4
g
o
z
d
n
T
b
l
t
w
d
a
w
1
0
l
0
3
m
.
u
l
a
j
c
l
k
S
t
s
w
ć
d
o
1
0
0
m
.
O
Y
O
O
(
r
l
d
o
n
)
c
p
k
p
o
3
0
m
c
8
g
o
d
z
n
D
z
a
ł
n
e
t
k
e
j
k
m
r
n