ZdrOva

zdrova

 

Praktyka Lekarska

 

zadzwoń umów się na wzytę tel. 22 8260825, 607776777

telefon:

22 826 08 25

607 776 777

 

 

Jak leczyć kłykciny sromu? Problem nie tylko ginekologiczny

Kłykciny kończyste, brodawki okolicy krocza, Warszawa 

Autorzy: Docent Dr med. Karen Smith-McCune, Klinika Położnictwa, Ginekologii i Medycyny Rozrodu, Cancer Research Institute, University of California at San Francisco. © Medscape.com Tłumaczył Robert Kulik.  Fragment artykułu, który ukazał się w 2 numerze Wektorów Ginekologii. Opublikowano za zgodą Wydawnictwa Libramed. Lekarz ginekolog Warszawa. 

Wstęp na temat kłykcin kończystych (brodawek genitalnych)

Kłykciny narządów płciowych (kłykciny kończyste) są dość często spotykanym schorzeniem, z którym kobiety i mężczyźni zgłaszają się do lekarza. Badanie przeprowadzone w Danii w grupie współżyjących kobiet, w wieku 20-29 lat, potwierdziło występowanie kłykcin u około 17% pacjentek(1). 

Rocznie w całej populacji Stanów Zjednoczonych kłykciny kończyste rozpoznaje się u 1,7 osób na 1000 (2). Choroba dotyczy częściej osób młodych. W grupie osób w wieku 20-24 lat rozpoznaje się rocznie 6,2 przypadków na 1000, w grupie w wieku 25-29 lat - 5 przypadków na 1000. Przeciętnie pacjentka wymaga 3,1 wizyty u lekarza, a jej leczenie kosztuje 436 dolarów. (W Polsce leczenie kosztuje podobnie. W Warszawie ceny zabiegów wahają się od 300 do 400 zł. W ZdrOva, w Warszawie, koszt kompleksowego leczenia (krioterapia, wymrażanie) "do skutku" to 1400 zł"

Przyczyna powstawania brodawek (kłykcin kończystych)

Czynnikiem sprawczym kłykcin zewnętrznych narządów płciowych jest zakażenie Wirusem Ludzkich Brodawczaków (HPV=Human Papilloma Virus). Jest to pospolity wirus powodujący powstawanie kurzajek na dłoniach i brodawek na stopach oraz kłykcin kończystych narządów płciowych kobiet i mężczyzn. Istnieje ponad 100 serotypów wirusa HPV, z których 30 wykazuje powinowactwo do śluzówek narządów płciowych i jamy ustnej, inne zaś do skóry dłoni i stóp, a jeszcze inne do tarczy szyjki macicy. Zakażenia krzyżowe (np. zakażenia narządów płciowych wirusami HPV mającymi powinowactwo do skóry) zdarza się niezmiernie rzadko, najczęściej u dzieci

Do rozpoznania zakażenia HPV wystarczy stwierdzenie charakterystycznych wykwitów (kłykcin). W rozpoznaniu bardzo drobnych zmian pomocna może być kolposkopia (badanie kolposkopowe i wulwoskopowe). Określanie serotypu wirusa HPV nie ma znaczenia dla wyników leczenia.
Patomechanizm działania wirusa HPV został poznany na poziomie molekularnym(5-7). Wirus HPV modyfikuje dwa zlokalizowane na początku regionu E6 i E7 geny regulujące gen supresji nowotworu i w ten sposób pobudza replikację DNA. Modyfikacja tych genów ma związek z rozwojem raka, jednak choroba nowotworowa rzadko rozwija się na podłożu manifestującego się klinicznie zakażenia HPV. (W Warszawie podobnie jak i w całej Polsce i na świecie standardem badań przesiewowych jest badanie cytologiczne. Warszawianki w większości wykonują je raz w roku - przyp.red - ginekolog Warszawa).

Infekcja HPV szerzy się najczęściej drogą kontaktów płciowych, a bardzo rzadko poprzez przedmioty codziennego użytku (jest to jednak możliwe). Znamienne jest, że zakażenie HPV spotykane jest u dziewic, których kontakty seksualne odbywały się bez penetracji pochwy(8), a także wśród lesbijek, które nigdy nie miały kontaktów płciowych z mężczyznami, co wskazuje, że do przeniesienia infekcji HPV (kłykcin) wystarczy jakikolwiek kontakt narządów płciowych, nawet za pośrednictwem ręki.

Zakażenie wirusem brodawczaka (HPV) nie jest jednak typową chorobą weneryczną, ponieważ często utrzymuje się długo w stanie subklinicznym lub utajonym, co uniemożliwia prześledzenie dróg szerzenia się infekcji. Zakażenie to jest najczęściej spotykane właśnie w stanie subklinicznym lub utajonym. Wysoki odsetek potwierdzonych laboratoryjnie rozpoznań u kobiet i mężczyzn bez żadnych objawów czyni tę jednostkę najczęściej występującą chorobą weneryczną w Stanach Zjednoczonych. Przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) obecność wirusa HPV stwierdza się u 17,7% kobiet z grupy niskiego ryzyka, bez objawów klinicznych kłykcin (11), i aż u 44% studentek i uczennic szkół średnich(12). Wynika z tego, że brodawki (kłykciny kończyste) występują u niewielkiego odsetka zarażonych HPV i że zakażenie jeszcze rzadziej prowadzi do rozwoju raka. Nie istnieje skuteczna metoda, która może zatrzymać szerzenie się zakażenia, jednak większość przypadków objawiających się klinicznie HPV ustępuje nawet bez leczenia w ciągu 1-2 lat od pojawienia się pierwszych brodawek. Za ustąpienie zakażenia odpowiada rozwój odporności specyficznej skierowanej przeciwko konkretnemu podtypowi wirusa. Duże nadzieje budzi szczepionka jednak na razie dostępne preparaty obejmują jedynie 4 spośród 100 serotypów wirusa. 

 Rozpoznanie wstępne kłykcin kończystych (brodawek krocza i sromu, HPV)

Rozpoznanie kłykcin kończystych sromu jest zwykle łatwe i opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych ostro zakończonych, miękkich lub twardych, nieróżniących się barwą od otoczenia, występujących wieloogniskowo brodawek. Zwykle nie powodują dolegliwości, czasem jednak mogą być przyczyną krwawień, świądu czy dyskomfortu. Rzadko szerzą się na wewnętrzną górną powierzchnię ud, jednak często można je spotkać w obrębie wzgórka łonowego, sromu, krocza, w okolicy odbytnicy u kobiet i na mosznie, członku, żołędzi i w okolicy odbytnicy u mężczyzn. U osób uprawiających seks oralny spotykane są w ustach i na języku. Dlatego przed przystąpieniem do leczenia obowiązuje dokładna ocena wymienionych okolic. W przypadku stwierdzenia kłykcin wskazane są badania dodatkowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową (chlamydia, rzeżączka, kiła, HIV, HCV, HBV)

 

Leczenie kłykcin (HPV)

 

 Leczenie jest czysto objawowe. Jego celem jest pozbycie się kłykcin. Niestety nie ma dowodów, że leczenie eliminuje wirusa i samą zakażalność, choć to właśnie zakażalność obok aspektu kosmetycznego skłania pacjentki do zasięgnięcia pomocy lekarskiej.

Istnieje możliwość, że wykwity same ustąpią po pewnym czasie, dlatego w przypadku bezobjawowych kłykcin alternatywą może być obserwacja(13). Przy zaniechaniu leczenia należy uświadomić pacjentkę, że prezerwatywa nie zabezpiecza przed przeniesieniem HPV. Jeżeli kobieta żyje w stałym monogamicznym związku to partner był już wyeksponowany na wirusa i albo pojawią się u niego objawy kliniczne zakażenia (rzadko) albo wytworzy swoistą odporność immunologiczną przeciwko danemu typowi wirusa, co zapobiegnie pojawieniu się brodawek (często). Nie ma dowodów, że leczenie partnera wpływa w znacznym stopniu na poprawę wyników leczenia pacjentki, jednak rozsądna wydaje się diagnostyka partnera w kierunku występowania kłykcin, a także innych chorób przenoszonych drogą płciową.

Aktualnie dostępnych jest kilka różnych metod leczenia kłykcin (HPV). Wszystkie wykazują podobną skuteczność. Nie wykazano, aby któraś z nich miała wyraźną przewagę nad innymi. Jedne z nich mogą być stosowane w warunkach ambulatoryjnych (gabinetu lekarskiego), a inne przez samą pacjentkę w warunkach domowych. 

Metody ambulatoryjne leczenia kłykcin (HPV)

80-90% kwas dwu- lub trójchlorooctowy (DCO/TCO) w leczeniu kłykcin


Metoda polega na pędzlowaniu zmian (kłykcin) stężonym kwasem dwu- lub trójchlorooctowym. Kwas powoduje denaturację białek prowadząc do chemicznej destrukcji brodawek, kłykcin . Substancja nakładana jest precyzyjnie na kłykciny gdzie wysycha i przybiera postać białego „szronu”. Aby osiągnąć taki wygląd należy nałożyć kilka warstw. Trudność zabiegu polega na tym, że substancja nie jest lepka i łatwo spływa poza obszar brodawki na niezmienioną skórę, gdzie może powodować intensywne pieczenie.  

Krioterapia (wymrażanie) kłykcin, Warszawa

Wymrażanie to metoda, w której kłykciny poddawane są działaniu bardzo niskiej temperatury. Stosuje się aparaturę z ciekłym azotem,  podtlenkiem azotu lub nawet dwutlenkiem węgla. Metoda ta wymaga dużego doświadczenia, ponieważ kontrola głębokości zamrażania jest pewną sztuką. Najlepiej jest zamrażać dwukrotnie podczas jednej sesji: (gdy po pierwszym zamrożeniu kłykcina  odtaje, należy ja zamrozić ponownie). W zależności od rozległości zabiegu, w kilka dni po mrożeniu kłykcin mogą powstać mniej lub bardziej bolące pęcherze (ból zwykle ustępuje po dostępnych bez recepty środkach przeciwbólowych). Sam zabieg mrożenia kłykcin może wymagać znieczulenia miejscowego. Zabieg powtarza się zwykle 3-6 razy w odstępach 1-2 tygodniowych. 

Brak poprawy po trzech zabiegach wskazuje, że leczenie tą metodą prawdopodobnie nie powiedzie się i należy zastosować inny sposób, co jednak powinno zostać poprzedzone biopsją dla potwierdzenia rozpoznania infekcji HPV.
Czasami po 1 – 2 zabiegach zamrażania kłykcin obserwowane jest zjawisko szybkiego samoistnego ustępowania kłykcin i kurzajek z obszarów nie poddawanych zamrażaniu, co może świadczyć o wytworzeniu swoistej odporności immunologicznej indukowanej kriodestrukcją i ekspozycją antygenów wirusa.  

Podofilina w leczeniu kłykcin (w Warszawie)

Aplikowana jest w postaci 10-25% nalewki zawierającej żywicę benzoesową. Mechanizm jej działania polega na hamowaniu podziałów mitotycznych. Na zmiany nakłada się niewielką ilość substancji i pozwala wyschnąć przez odparowanie. Podobnie jak w przypadku pędzlowania kwasem dwu- i trójchlorooctowym, należy uważać, aby nie posmarować otaczającej zdrowej skóry.